乾眼症問卷 乾眼症指數 (OSDI) 評估測試 花 2 分鐘了解您的乾眼嚴重程度及對日常生活的影響 【第一部分：在上週內，您的眼睛有否出現以下情況？】 1. 對光線感到敏感？ 總是大部份時間一半時間有時從不 ⚠️ 請選擇此項目 2. 有沙入眼的感覺？ 總是大部份時間一半時間有時從不 ⚠️ 請選擇此項目 3. 眼睛酸痛/疼痛？ 總是大部份時間一半時間有時從不 ⚠️ 請選擇此項目 4. 視力模糊？ 總是大部份時間一半時間有時從不 ⚠️ 請選擇此項目 5. 視力很差？ 總是大部份時間一半時間有時從不 ⚠️ 請選擇此項目 【第二部分：在上週內，您的眼睛情況有否限制您進行以下任何一項活動？】 6. 閱讀？ 總是大部份時間一半時間有時從不不適用 ⚠️ 請選擇此項目 7. 夜晚駕駛？ 總是大部份時間一半時間有時從不不適用 ⚠️ 請選擇此項目 8. 使用電腦 / 銀行櫃員機？ 總是大部份時間一半時間有時從不不適用 ⚠️ 請選擇此項目 9. 看電視？ 總是大部份時間一半時間有時從不不適用 ⚠️ 請選擇此項目 【第三部分：在上週內，有否在以下情況下眼睛感到不舒服？】 10. 大風下？ 總是大部份時間一半時間有時從不不適用 ⚠️ 請選擇此項目 11. 乾燥環境下？ 總是大部份時間一半時間有時從不不適用 ⚠️ 請選擇此項目 12. 冷氣環境下？ 總是大部份時間一半時間有時從不不適用 ⚠️ 請選擇此項目 📋 聯絡及個人資料 請填寫以下資料，我們會將初步分析結果及醫生資訊發送給您。 您的姓名 ⚠️ 請填寫您的姓名 您的電郵地址 ⚠️ 請填寫有效的電郵地址 您的聯絡電話 ⚠️ 請填寫聯絡電話 您的年齡層請選擇年齡…66歲或以上61 – 65歲56 – 60歲51 – 55歲46 – 50歲41 – 45歲36 – 40歲35歲或以下 ⚠️ 請選擇年齡層 我同意香港建視眼科中心收集及處理我的個人資料。請參閱私隱政策。 ⚠️ 必須同意私隱政策才可提交 我同意由專人致電跟進評估結果，並接收香港建視眼科中心的推廣及優惠資訊。 ✅ 提交成功！結果將於 3-5分鐘內送到你電郵，請查看收件箱或垃圾郵件。 ✅ 提交問卷並獲取分析
